Plano de saúde pode arcar com cirurgias consideradas estéticas

José Wellington Omena Ferreira*   É comum os planos de saúde negarem a liberação de procedimentos médicos e cirúrgicos de seus beneficiários, fundado em infinitos argumentos. Entretanto, a melhor opção é sempre tentar fazer com que o convênio cubra os procedimentos administrativamente. Em alguns casos, porém, a única saída é buscar o Poder Judiciário para que obrigue o plano de saúde a liberar o tratamento almejado pelo consumidor.  Mesmo com o advento do Código de Defesa do Consumidor, os planos de saúde não se sentiram coagidos, continuando a ter atitudes desleais que comprometam o regular cumprimento do contrato.  Em outubro passado, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal condenou um plano de saúde a pagar indenização por danos materiais e morais a uma beneficiária, ante a recusa na autorização de cirurgia plástica reparadora.  No aludido caso, a autora foi submetida à cirurgia bariátrica (redução de estômago), tendo perdido 49 Kg de massa corpórea, ocasionando quadro de flacidez severa nas mamas e abdômen, sendo necessário procedimento cirúrgico para sua retirada. Todavia, como é de costume, o plano de saúde negou a liberação da referida cirurgia, tendo a beneficiaria que arcar com pagamento do procedimento cirúrgico. O plano de saúde negou o tratamento sob a alegação de que a cirurgia bariátrica seria um tratamento meramente estético e que não estava obrigada contratualmente a cobrir tratamento estético.  Não obstante, o TJDFT decidiu que, embora houvesse cláusula proibitiva do procedimento cirúrgico pleiteado, seria ela nula porque contraria à natureza do negócio jurídico celebrado com o plano de saúde, pois se trata de procedimento imprescindível para o sucesso do tratamento da beneficiária e o seu completo restabelecimento físico e emocional.  E mais, que se para o tratamento de obesidade foi realizada cirurgia bariátrica, as cirurgias posteriores que visam debelar os problemas decorrentes de acentuada perda de massa corpórea: como a retirada do excesso de pele, inclusive com uso de prótese mamária, dentre outros procedimentos diagnosticados pelos médicos assistentes, não podem ser consideradas meramente estéticas, haja vista serem necessárias à regularização de funções corporais essenciais da paciente, imprescindíveis à recuperação de sua saúde e integrantes do tratamento de obesidade coberto pelo plano contratado.  Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem entendido que a gastroplastia (cirurgia bariátrica), indicada como tratamento para obesidade mórbida, está longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor. Revela-se cirurgia essencial à sobrevida do segurado que sofre de outras enfermidades decorrentes da obesidade em grau severo. Entendendo que por essa razão é ilegal a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica.  Nestes casos, a Justiça continua sendo a única opção para defender os consumidores prejudicados pelas operadoras de planos de saúde. Devendo o consumidor recorrer ao judiciário requerendo a liberação do tratamento almejado e coberto pelo plano de saúde.  Verificando que há verossimilhança das alegações, tais como o risco de vida ao consumidor, cobertura do material prevista em contrato, bem como o perigo na demora, o Judiciário pode atender liminarmente ao pleito do consumidor.  Assim, ao conceder a liberação do tratamento liminarmente, o Judiciário determina, de forma rápida e imediata, que o plano de saúde seja obrigado a liberar o procedimento, inclusive sob pena de incidir multa diária em caso de descumprimento da determinação judicial.  A busca pelo judiciário não se limita aos procedimentos de urgência, os tratamentos rotineiros e não emergenciais, também são passiveis de discussão no judiciário. O problema é que nesses casos há uma demora na decisão judicial, haja vista a natureza não emergencial do procedimento negado.  Desta forma, o consumidor deve ficar atendo aos seus direitos, considerando que o Código de Defesa do Consumidor estabelece limites às cláusulas contratuais que asseguram a proteção de seus interesses. Devendo ficar claro que contrato de plano de saúde não deve ser analisado genericamente, devendo ser interpretado com as ponderações ditadas pelas nuanças do caso concreto. * José Wellington Omena Ferreira é advogado e sócio do escritório Veloso de Melo Advogados